Um tratamento não estar no rol da ANS não significa, automaticamente, que o plano pode negá-lo. A lei prevê hipóteses em que a cobertura é devida.
O que mudou com a legislação
A Lei nº 14.454/2022 trouxe critérios para a cobertura de procedimentos fora do rol, como a existência de comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.
Quando o plano ainda deve cobrir
De forma geral, quando há:
- Prescrição médica fundamentada.
- Evidência científica de eficácia.
- Ausência de alternativa eficaz no rol.
Como comprovar
Um relatório médico robusto, com referências científicas e a justificativa da inexistência de alternativa listada, é peça central do pedido.
Caminho administrativo e judicial
É possível tentar a via administrativa e, se necessário, a judicial, inclusive com liminar em casos urgentes.
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