Receber a notícia de que o plano de saúde negou o procedimento de que você precisa é angustiante — ainda mais quando há urgência ou sofrimento envolvido. A boa notícia é que muitas negativas são abusivas e podem ser revertidas, inclusive em poucas horas quando há risco à saúde.
Primeiro passo: exija a negativa por escrito
A operadora é obrigada a fornecer a justificativa da recusa por escrito, com o motivo e o dispositivo contratual ou legal que a fundamenta. Peça esse documento pelos canais de atendimento e guarde o número de protocolo. Sem a negativa formal, fica mais difícil contestar.
Segundo passo: reúna a documentação médica
Separe o pedido do seu médico, laudos, exames e o relatório que justifique a necessidade do procedimento. Quanto mais claro o médico for sobre a urgência e a ausência de alternativa, mais forte fica o seu caso.
Terceiro passo: identifique se a negativa é abusiva
Negativas comuns e frequentemente indevidas incluem: alegação de procedimento "fora do rol", "experimental", carência mal aplicada ou doença preexistente. Em muitos desses casos, a Justiça tem entendido que a operadora deve custear o tratamento.
Quarto passo: registre reclamação e busque orientação
Você pode registrar reclamação na ANS e no Procon. Em situações urgentes, uma ação judicial com pedido de liminar pode garantir a autorização em prazo curto.
Quando procurar uma advogada de direito médico
Se a negativa persiste, se há urgência ou se o valor do tratamento é alto, uma advogada especializada pode avaliar o contrato, a documentação e a viabilidade de uma medida judicial.
Precisa de orientação sobre uma negativa de cobertura? Entre em contato com Dra. Karine Penera pelo WhatsApp para uma análise do seu caso.